预见性护理在急性心肌梗死院前急救中的应用

   目的比较预见性护理与常规护理在AMI患者院前急救中的应用,探讨AMI患者更好的院前急救方法。方法将21年12月-212年 12 月79例患者作为实验组,在常规急救护理基础上实施预见性护理干预。以28年11月-21年11月的79例患者作为对照组,按常规急救护理。比较患者急救反应时间、抢救成功率和并发症发生率。结果两组患者的急救反应时间、抢救成功率、并发症发生率比较差异均有统计学意义(P<.5)。结论急性心肌梗死患者实施院前预见性护理干预不仅可以缩短院前急救反应时间,而且可以高抢救成功率和减少并发症的发生率,保障患者的安全。    关键词 预见性护理; 急性心肌梗死; 院前急救    急救心肌梗死(AMI)是心肌急性缺血性坏死,为在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。常可发生心律失常、休克或心力衰竭等1。其发病急、病势凶险、死亡率高。据WHO资料统计,有 4%~6%心肌梗死患者在发病最初几小时内死亡(4%的患者死于发病后15 min内)2,而7%因来不及就诊死于家中或现场。AMI患者院前时段能及时正确有效地救治,是挽救患者生命的关键。对AMI患者根据院前特点有目标地施行预见性护理是降低患者死亡率、高急救护理水平的关键环节。本院急诊科于21年12月-212年 12 月对79例AMI患者院前急救实施预见性护理干预措施,收到满意效果。现报告如下。    1 资料与方法    1.1 一般资料 本院施行院前救护的急性心肌梗死患者158例,其中男11例,女57例,年龄38~75岁,平均64.5岁,病变位于前间壁59例,广泛前壁36例,正后壁16例,下壁33例,心内膜下14例。两组病例均符合急性心肌梗死诊断标准,将21年12月-212年 12 月79例患者作为实验组,在常规急救护理基础上实施预见性护理干预。以28年11月-21年11月的79例患者作为对照组。    1.2 方法    1.2.1 常规院前急救护理流程 对照组采用常规院前急救护理流程,即接听电话-出车-到达现场急救-根据医生医嘱吸氧、做心电图、建立静脉通道、用药、心电监护-转运回急诊科,完成交费、会诊、办理住院手续等-送入相关科室。    1.2.2 预见性护理救护方法    1.2.2.1 预见性团队协作式急救护理流程建立与培训 为了保证急救护理流程的科学性、实用性和有预见性,急诊科医护人员查阅大量文献资料,参照25年美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南,组织经验丰富的医生和高年资护士编制本科急救护理流程,然后组织护理人员学习急救流程并考核,确保护理人员全部掌握流程,明确医护人员各自职责,配合默契。组建了由5名护士组成的院内急救调度指挥小组,从调度员接听急救电话开始就进行初步评估和救护指导。    1.2.2.2 预见性心理护理 由于起病急,症状重,加上心前区疼痛引起濒死感,使患者感到恐惧、焦虑,兼之家属紧张、慌乱,周围环境嘈杂,围观人群多,急救环境差,不利于患者的救治,调度员接到急救电话开始预见性进行心理干预,嘱咐患者和家属不紧张,保持轻松镇静,就地静卧,保持头低脚高位,停止一切活动,不慌张送往医院。紧接着医护人员在出诊车上即通过电话指导家属或患者保持情绪稳定,不害怕,医护人员会以最快的速度赶到现场救助,让患者及家属看到希望,从而减少恐惧、慌乱;到达现场之后的整个急救过程,用非语言交流手段,从容镇静、有条不紊,以精湛的技术给患者带来安全感,赢得患者信任、理解,并鼓励患者表达恐惧,用积极暗示性语言安慰患者及家属,增强他们战胜疾病的信心,高依从性;根据患者情况,采用放松技术,指导患者进行深呼吸放松法,让患者通过控制自己的呼吸达到放松全身肌肉,从而缓解疾病带来的焦虑,稳定其情绪,更好地配合急救。    1.2.2.3 预见性关键环节的时间管理 (1)确保3 min内出车的管理调度员24 h接听电话,接到电话后按急救记录单记录出诊地点、联系电话、简病情,立即通知医护人员出诊;日常应用“五常法”规范救护车物品、药品管理,做到“五定”,保证救护工作顺利进行;还配备了心血管急症急救药包内有溶栓药物(尿激酶)、抗凝药物(阿司匹林、波立维)、胺碘酮及吗啡等,确保护士以最快的速度备齐专科药品出车赶赴现场。(2)从到达观场急救到转运回院的时间管理医护人员和救护车司机到达急救现场之后,立即分工合作,各有侧重,护士立即吸氧、心电监护,建立静脉通道,遵医嘱给予药物治疗(如镇静、止痛等),适合转运者填写早期预警评估表,医生向患者及家属解释入院进一步治疗的必性,告知转运途中的风险,与患者家属签署转诊同意书,司机电话通知科室做好相应准备,做到争分夺秒,团结协作,以最快速度安全转运回院。(3)从急诊到院内相关科室的时间管理再次评估必须快,应在1 min内完成预警评估,根据得分确定转运使需带的急救物品。从急诊进门到离开急诊的时间<3 min。    1.2.2.4 预见性并发症预防 (1)预防心律失常急性心肌梗死期间的早期死亡大部分是因为原发性室颤所致。通过持续心电监护,密切观察心率及心律的变化,如发现频发室早、成对室早或短阵室速、RonT现象,注意有无室颤发生,通知医生及早进行处理。如发现有室颤,尽快进行直流电除颤。并按心脏骤停处理。注意避免使用心肌抑制作用较强的药物,如奎尼丁、双异丙吡胺、心律平等3。张冀军等4主张预防性应用胺碘酮,可显著降低恶性心律失常的发生。(2)警惕休克心源性休克早期患者神志清醒,有烦躁不安,收缩压<8 mm Hg,如未能及时纠正休克,可发展为表情淡漠,反应迟缓,甚至昏迷。病死率很高,除了密切观察心率、心律变化之外,应及早发现休克症状,尽早配合医生给予高流量吸氧4~6 L/min,安置患者头低足高位,改善心肌缺氧,减少缺氧引起的酸中毒。联合应用正性肌力药物和血管扩张剂;尽快安全转运(时间≤3 min)回医院进行急诊介入治疗-主动脉内气囊反博(LABP),可高患者的生存率。(3)预防心力衰竭约半数患者在起病最初几天,疼痛或休克好转后出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等左心衰竭的表现,重者可发生急性肺水肿。因此早期配合医生应用吗啡(或哌替啶)和利尿剂,亦可选用血管扩张剂减轻左心室前负荷,预防左心衰竭。严密观察患者有无咳嗽、咳粉红色泡沫痰、呼吸困难、尿少等症状,观察肺部有无湿啰音,注意血压变化,严格控制输液速度,避免情绪烦躁、用力排便、自行用力等加重心脏负荷的因素,预防心力衰竭。   1.2.2.5 预见性用药护理 (1)医护人员在车上即通过电话与家属联系,评估病情,如发病时间、疼痛程度及部位、神志、病史、有无药物过敏史,指导患者或家属院前自救,如家中有急救药,嘱患者立即舌下含服硝酸甘油.5 mg或速效救心丸1粒,如果无阿司匹林过敏史或无活动性胃肠道出血的征象,可指导患者嚼服阿司匹林3 mg。(2)为预防使用吗啡引起呼吸抑制和血压降低,给药前、后应监测呼吸、脉搏、血压,若呼吸次数少于12次/ min或血压太低,不应再给药;为预防吗啡引起迷走神经兴奋导致心动过缓或加重房室传导阻滞,在给药可先注射阿托品.4 mg;给药后应拉上防护栏,预防患者跌落,鼓励患者深呼吸,防止发生肺不张,密切观察呼吸的频率、节律,警惕吗啡中毒。(3)利多卡因静脉注射不可过快、过量,以免导致中枢神经系统毒性反应和心血管不良反应,例如嗜睡、感觉异常、传导阻滞、低血压等。(4)警惕胺碘酮对心外毒性最严重的副作用-肺纤维化,应严密观察患者呼吸状态及早发现肺损伤的情况。(5)急性心肌梗死24 h内不用洋地黄类制剂。因其增加心肌耗氧量,以导致心肌梗死范围扩大。右心室梗死者慎用利尿剂。用利尿药准确记录尿量,注意水、电解质和酸碱平衡情况。初始收缩压<9 mm Hg或较基础血压下降﹥3 mm Hg以及右心室梗死,禁用硝酸酯类药物。用血管扩张药注意输液速度(条件具备时可用便携式输液泵控制滴速)、监测血压变化。    1.3 评估指标 记录患者从呼救到急救人员开始抢救时间及呼救到接受专业治疗时间,患者的病死率等,并与实施常规抢救程序的患者进行上述指标的比较。    1.4 统计学处理 本文使用SPSS 13.软件对数据进行统计学分析,计量资料以(x±s)表示,采用t检验,计数资料采用 字2检验,P<.5为差异有统计学意义。    2 结果    见表1、表2。    3 讨论    预见性护理是护士有目标、有预见性地为护理对象供最优质护理服务的科学方法,遵遁先预防、后治疗的原则,可消除护理不良事件的隐患或一旦发生及时给予正确而有效的治疗6。由于心肌对缺血缺氧非常敏感,冠状动脉闭塞后2~3 min,受其供血的心肌即有少数坏死,1~12 h之间绝大部分心肌呈凝固性坏死7。AMI治疗的关键是尽早、充分持续开通梗死相关血管,最大限度地挽救濒死的心肌,防止梗死面积的扩大,保护心肌的泵功能,高早期存活率和降低死亡率。本资料中实验组有效抢救时间比对照组显著缩短,有差异统计学意义(P<.5),实验组比对照组缩短约13 min,充分说明院前施行预见性护理程序的重性和必性。流行病学调查发现,AMI死亡的患者约5%在发病后1 h内于院外猝死,死因主是可救治的致命性心律失常。其主的原因是发病到救治的时间延迟,即就诊延迟。由于就诊延迟的存在,使得不少患者丧失再灌注治疗的时机,也使得一些接受再灌注治疗患者的疗效明显受限8。因此,护士早期识别AMI的症状,缩短院前急救反应时间,预见性地做好急救准备是AMI患者救治成功的关键。    3.1 预见性急救护理流程建立及时间管理,缩短院前急救反应时间,高抢救成功率。以争分夺秒,高抢救成功率为目标,制定了团队协作式急救护理流程,医、护、司机及院内相关科室团结协作,紧密配合。护士均经过专业培训,调度员、护士从接到急救电话开始就知道自己每一步应该做什么、如何正确做。避免了护士因年资、学历、知识水平参差不齐而造成护理措施的遗漏和疏忽,保证了急救护理质量。兼之,医护配合熟练,缩短了以前被动等侯医生下达医嘱和工作忙乱浪费的时间,缩短了急救时间。预见性抓好各关键环节时间的管理,在接到急救电话开始就由调度员对患者或呼救者进行电话指导自救或互救,紧接着医护人员出车后立即继续对患者或呼救者进行电话指导自救或互救和初步评估病情,稳定对方情绪,避免了呼救者或家属由于缺乏医学知识,采取了加重心脏负荷的错误措施如慌忙步行或骑车到医院就诊等导致的院外猝死。改变了以前到达观场才开始救治的急救模式,在呼救的第一时间就得到专业急救指导,缩短了院前急救反应时间,既为AMI患者院前救治赢得宝贵时机,又为医护人员下一步现场评估节约了时间。从出车、现场急救到转运回到急诊、再从急诊送到病房或介入室均做了相应的预见性时间管理,保证了患者在最短的时间内得到尽早、有效、快速、正确地救治,降低了患者的死亡率。    3.2 预见性心理行为干预、早期监测,减少并发症的发生 AMI患者起病急,常伴有焦虑、恐惧等负性情绪,焦虑可引起交感神经兴奋,通过下丘脑垂体、肾上腺系统,释放过多的儿茶酚胺类神经递质,导致中脂质增高,血小板聚集、血液黏度增高、血管收缩,加重心肌缺血缺氧,增加并发症的发生,有人做了焦虑与并发症的关系的研究后发现,在心肌梗死急性期焦虑程度高的患者并发症的发生率比焦虑程度低的高4.9倍9。在整个急救过程中预见性地采用心理行为干预,例如积极语言暗示、深呼吸放松,增强患者战胜疾病的信心,减轻或缓解患者的恐惧、焦虑,从而减少并发症的发生。对潜在可能发生的并发症予以切实可行的护理手段,例如早期持续心电监护、用药护理等,及早发现病情变化,配合医生正确、安全用药,预防抗心律失常药物引起的副作用,从而有效地减少并发症的发生,保障了患者的安全。    参考文献    1 周秀华.急危重症护理学M.北京人民卫生出版社,25224.    2 刘淑媛,陈永强.危重症护理专业规范化培训教程M﹒北京人民军医出版社,26267-269.    3 周秀华.急危重症护理学M.第2版.北京人民卫生出版社,26﹕228-229.    4 张翼军,路建设.胺碘酮在急性心肌梗死院前急救中预防性应用的研究J.内科急危重症杂志,29,15(3)148-149.    5 黄人健,李秀华.内科护理学高级教程M.北京人民军医出版社,211238.    6 李素芳,吕元红,段伟莉.危重症新生儿医源性皮肤损伤的预见性护理J.护理学杂志,27,22(13)38-4.    7 陈灏珠.内科学M.第4版.北京人民卫生出版社,199826.    8 赵晓静,李贵华,李瑞杰,等.急性心肌梗死院前延迟的研究进展J.心血管病学进展,21,31(2)252.    9孙爱荼.急性心肌梗死患者溶栓治疗中焦虑状态与心理干预的研究进展J.中华现代护理杂志,29,15(32)3455.